Rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est la complication ophtalmologique fréquente d’une maladie chronique : le diabète de type 1 et de type 2. Cette pathologie touche 40% des diabétiques, soit environ un million de personnes en France. Potentiellement très grave, elle se manifeste, après sept à huit ans d’hyperglycémie chronique, par l’apparition de lésions au niveau des micro-vaisseaux qui vascularisent la rétine.

L’impact de la rétinopathie diabétique sur la vue

En l’absence de traitement, elle peut provoquer une baisse progressive de la vision, voire même une perte complète de la vue. Un tiers des diabétiques ayant des complications cécitantes deviendra définitivement aveugle. La rétinopathie diabétique est d’ailleurs la première cause de cécité chez les adultes de moins de 50 ans dans les pays occidentaux. Elle accélère en outre la survenue d’autres pathologies oculaires comme les glaucomes ou la cataracte.

Seule une surveillance régulière des patients diabétiques permettra de diagnostiquer une rétinopathie diabétique à un stade débutant pour la traiter avant la survenue de complications susceptibles de créer des dommages irréversibles pour la vue.

Quelles sont les causes de la rétinopathie diabétique ?

L’excès chronique de sucre dans le sang provoque des réactions biochimiques qui finissent, à mesure que les années de diabète passent, par altérer les petits vaisseaux (appelés capillaires rétiniens) qui apportent l’oxygène à la rétine. L’hyperglycémie entraîne ainsi des micro-anévrismes, c’est-à-dire de petites dilatations localisées des capillaires rétiniens devenus poreux et qui peuvent éclater en micro-hémorragies.

Quelles sont les complications de la rétinopathie diabétique?

Des complications liées aux micro-anévrismes

La perte d’étanchéité des capillaires rétiniens peut produire un œdème de la rétine (gonflement de la rétine suite à une accumulation de sang) et des exsudats secs (agrégat de graisses et de protéines dans la rétine) provoquant localement l’épaississement de la rétine. Avec le temps, la multiplication de ces micro-occlusions gêne la vascularisation de la rétine dont parfois des zones entières ne sont plus irriguées et donc plus oxygénées : on parle alors de zones d’ischémie rétinienne. Lorsque ces complications atteignent la macula, zone de la rétine responsable de la vision centrale, on parle de maculopathie diabétique. Un œdème maculaire diabétique peut engendrer une baisse importante de l’acuité visuelle qui est, à ce stade, réversible au moins partiellement.

Les rétinopathies diabétiques proliférantes

En réaction à ces micro-occlusions, la rétine produit des facteurs de croissance, dont le VEGF, une protéine régulatrice dont la mission est de déclencher la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse) à partir des zones d’ischémie rétinienne pour apporter l’oxygène dont manquent les cellules rétiniennes. Mais ces nouveaux vaisseaux qui, au lieu de pousser dans la rétine, vont proliférer à sa surface (dans le vitré) ne sont d’aucune utilité à l’oxygénation rétinienne. Ils sont même redoutables car encore plus fragiles que les capillaires rétiniens. Ainsi, ces néovaisseaux ont tendance à se rompre facilement, déclenchant des hémorragies parfois massives dans le vitré.

De potentiels dommages irréversibles

En l’absence de traitement (à la fois du diabète par le diabétologue et le médecin généraliste et de sa complication rétinienne par l’ophtalmologiste), les formes graves de rétinopathie diabétique dites « proliférantes » créent à terme des dommages irréversibles pouvant mener à la cécité. En effet, les saignements en nappe sont responsables d’une perte de la vision jusqu’à leur résorption qui nécessite parfois une intervention chirurgicale appelée vitrectomie (ablation du vitré). Ces néovaisseaux ont aussi tendance à causer des tractions sur la rétine avec risque de déchirure et donc de décollement de rétine, responsable d’une perte définitive de la vision. Enfin, en obstruant le système de filtration de l’humeur aqueuse, les néovaisseaux sont responsables d’une élévation de la pression intra-oculaire appelée glaucome néo-vasculaire.

Les stades de la maladie

La rétinopathie diabétique est classée en stades qui sont fonction du risque visuel lié à la gravité des lésions rétiniennes observées et définissent le traitement adéquat.

La rétinopathie diabétique non proliférante représente 80% des cas. Elle peut être minime, modérée ou sévère. D’une forme beaucoup plus grave, la rétinopathie diabétique proliférante représente 20% des cas et se caractérise par la multiplication de néovaisseaux rétiniens. Cette seconde forme est classée en quatre stades : minime, modérée, sévère et compliquée. L’œdème maculaire peut s’associer à tous les stades de rétinopathie diabétique mais son incidence augmente avec la sévérité de la rétinopathie.

Les facteurs d’aggravation de la maladie sont l’ancienneté du diabète, la variation brutale de la glycémie, l’hypertension artérielle non contrôlée, la chirurgie de la cataracte, la grossesse, la puberté et l’adolescence, la prise de poids, le cholestérol, la décompensation rénale ou encore le tabagisme.

Quels sont les symptômes de la rétinopathie diabétique?

La rétinopathie diabétique est une maladie insidieuse qui s’installe habituellement sans donner de signes d’alerte et reste longtemps asymptomatique, même si dans de rares cas, certains troubles de la vue peuvent alerter sur sa présence sournoise : déformation des lettres à la lecture, difficulté de passer de la lumière à l’obscurité, vision voilée, etc.

La baisse de la vision centrale survient tardivement au cours de la pathologie, généralement en même temps que les complications touchant la macula, avec notamment l’apparition d’un œdème maculaire. La gêne visuelle alors ressentie varie du simple flou visuel à la cécité complète en passant par la présence de corps flottants dans le champ de vision. Elle est souvent bilatérale bien qu’asymétrique.

Contrairement à la rétinopathie diabétique non proliférante qui n’est pas douloureuse, le stade de la forme proliférante peut être accompagné d’une rougeur de l’œil et de douleurs oculaires qui traduisent une inflammation oculaire.

Comment prévenir la rétinopathie diabétique?

Identifier les formes précoces de rétinopathie diabétique en détectant les lésions dont le patient n’a pas connaissance pour les traiter permet d’éviter la survenue de complications susceptibles de créer de sérieux et irrémédiables troubles de la vision. D’où l’importance d’un dépistage annuel de la maladie chez toute personne atteinte de diabète, d’une surveillance ophtalmique à fréquence variable de la maladie (selon la gravité du diabète et du stade de la rétinopathie) et d’une surveillance ophtalmique renforcée dans les périodes où la rétinopathie diabétique risque d’évoluer plus rapidement (puberté, grossesse, normalisation rapide de la glycémie quand installation d’une pompe à insuline, etc.).

Les premières explorations

Dépistage et surveillance de la rétinopathie diabétique impliquent une mesure de l’acuité visuelle et de la pression intraoculaire. Le patient est également interrogé en début de consultation afin de déterminer l’ancienneté du diabète et la qualité du contrôle de la glycémie (hémoglobine glyquée) et de la tension artérielle.

Le Fond d’œil

L’examen de dépistage de référence reste le fond d’œil, réalisé après dilatation de la pupille. Le fond d’œil est utile pour rechercher des signes caractéristiques de la rétinopathie diabétique : hémorragies rétiniennes, exsudats lipidiques, œdème maculaire, micro-anévrismes ou néovaisseaux, et nodules cotonneux (petites zones blanches d’infarctus localisé de la rétine interne). La quantification de ces signes permettra de déterminer le stade de la maladie.

OCT et rétinophoto

Le fond d’œil est généralement complété par des photographies de la rétine qui permettent de suivre l’évolution de la maladie et par un examen de la zone maculaire par OCT (tomographie par cohérence optique) qui permet d’analyser les structures rétiniennes et d’en mesurer l’épaisseur. L’OCT permet de mesurer un œdème maculaire et d’évaluer l’efficacité du traitement apporté.

Angiographie à la fluorescéine

Enfin, une angiographie à la fluorescéine offre une vue d’ensemble de toutes les lésions vasculaires liées à la rétinopathie diabétique. Elle permet notamment de détecter les zones d’ischémie rétinienne pas toujours visibles au fond d’œil et de vérifier la perméabilité des capillaires de la rétine, particulièrement utile pour guider le choix du traitement thérapeutique.

Consultez la fiche d’information SFO sur l'angiographie en fluorescence

Quel est le traitement de la rétinopathie diabétique?

soigner diabète pour prévenir rétinopathie diabétique - Visiopôle du Beaujolais

Équilibration du diabète

Elle repose principalement sur un équilibre correct de la glycémie, une maîtrise de la tension artérielle et du taux de cholestérol, une bonne hygiène de vie et un suivi régulier de la maladie chez son ophtalmologiste.

La prévention exige une collaboration étroite entre un spécialiste du diabète, l’ophtalmologiste et le médecin traitant du patient.

Les patients du Visiopôle du Beaujolais peuvent bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire sur place grâce à la présence d’un diabétologue à la clinique du Beaujolais.

La photocoagulation pan-rétinienne au laser

La photocoagulation pan-rétinienne au laser est indiquée en cas de rétinopathie diabétique proliférante et pré-proliférante. Le laser a pour objectif de détruire les zones ischémiques de la rétine périphérique afin d’obtenir une régression des vaisseaux anormaux et de concentrer l’apport d’oxygène autour de la macula (le centre de vision) tout en limitant la production de VEGF source de graves complications. Le laser permet également de créer, au moment de la cicatrisation, une agrégation des différentes couches de la rétine afin d’empêcher une déchirure rétinienne de s’étendre et de provoquer un décollement de la rétine potentiellement cécitant.

Traitement-au-Laser-Argon-de-la-rétinopathie-diabétique

Au Visiopôle, le traitement est réalisé avec un laser de type Argon, en ambulatoire et sous anesthésie locale. Quatre à six séances dont le rythme est fonction de la sévérité de la maladie sont nécessaires.

Dans certaines formes de rétinopathie proliférantes, la photocoagulation pan-rétinienne doit être réalisée en urgence car en cas d’hémorragie du vitré sévère, le traitement au laser deviendra impossible et une opération (vitrectomie) sera nécessaire.

Le traitement est, en règle générale, très efficace : dans près de 90% des cas, les néovaisseaux disparaissent dans les trois mois qui suivent le protocole de soin, ce qui permet de considérablement réduire le risque de cécité lié à la rétinopathie diabétique proliférante. En revanche, l’acuité visuelle déjà perdue ne peut pas être restaurée et certains patients peuvent parfois être affectés par une baisse de la vision périphérique et de la vision nocturne en raison de microdestructions de la rétine. On note également un potentiel rétrécissement du champ visuel comme cicatrice.

Injection Intra Vitréennes (IVT)

Quand c’est la macula qui est atteinte sous la forme d’un œdème maculaire, le traitement repose sur l’injection de corticoïdes ou d’anti-VEGF dans le vitré qui permettent de faire régresser les néovaisseaux et d’assécher l’œdème. Les IVT permettent de stabiliser la maladie, voire d’améliorer l’acuité visuelle à condition que la glycémie et l’hypertension artérielle soient régulées efficacement en parallèle. Cependant, la durée d’action des substances anti VEGF étant limitée, des injections répétées à des intervalles de 4 à 6 semaines sont nécessaires pour maintenir le bénéfice du traitement.

Consultez la fiche d’information SFO sur les injections intravitréennes

La chirurgie

La chirurgie est indiquée pour certaines complications de la rétinopathie diabétique :

Vitrectomie en cas d’hémorragie intra-vitréenne persistante et/ou de décollement de rétine. Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le corps vitré et s’accompagne d’un traitement au laser.
Chirurgie du glaucome néo-vasculaire.

Consultez la fiche d’information SFO sur la vitrectomie

Consultez la fiche d’information SFO sur le décollement de rétine